取引・その他

保険契約

保険金不払い問題

問題となった生命保険会社の不払いの多くは、契約者側の「健康告知義務違反」を理由とするものです。
いわゆる「契約の不備を理由にする支払い拒否」にあたるものです。
これは、契約時の“契約者側の健康状態を通知する義務がある”という説明があいまいになっていた結果なのです。
保険会社の営業職員は、加入実績に対する歩合報酬制度になっているため、加入時に現在の健康状態を相談しても、「大丈夫です」といって、できるだけ多く加入させていたことも事実なのです。
もし、営業職員に健康状態、既往症などについて口頭で伝えたとしても、保険会社に健康状態を告知したことにならないのです。
これらは法律的にみるならば、契約段階で営業職員や代理店が「不実記載」や「告知義務違反」などを教唆し、保険会社としての事実の確認を疎かにしておきながら、後で不備を指摘して契約の無効を主張する、といったケースに該当するものです。
このようにして契約が無効となると、保険金や給付金などは受け取れず、それまで払い込んだ保険料も返還されないのです。
結果的に支払いの段階での不適正ではなく、その原因が販売時の保険会社側もしくは販売員・代理店の法令違反にあり、いずれにしても保険としての機能を果たさず、保険金が正しく支払われない結果となってしまっています。

保険加入のチェック

単純に言えば保険会社は、もうからない商品は出しません。
契約者の告知義務違反は過去の病歴を調べると簡単にわかってしまうのですから、健康告知に問題がある人は無理に保険に加入しなくても、加入したつもりでその保険料を毎月積み立てていけば、入院したとき3割の自己負担分(※:次項参照)の準備はカバーできるはずです。
保険会社へ健康告知で不安を持ちながら加入するよりは計画的な積み立てにより、もしもの場合には対応できると考えた方が、時間とお金を無駄にしない生活が送れるとは考えられないでしょうか。

そのほか、たとえば、「一生保障・終身保障」など、死ぬまで保障が続くから病気になっても安心と思い込んでいませんか。保障内容を再度確認して制限内容(保障の限界)や保障内容はいつの時点でに内容なのかなどよくよく確認してみてください。
また、「保険料払い込み免除」なども、「がん」は上皮内がんや一部皮膚がんは除外、「急性心筋梗塞」は初日から60日以上労働できない場合のみという制限や先払いの仕組みの理解が大切です。
さらに、「生存給付金タイプ」は、掛け捨てでないというものの、5年後、10年後生存していたらもらえる金額はかけた保険料の2割くらいしか戻らない商品もあり、それ以外のお金はかけ捨てたことになるのです。
いずれにしても、保険に入っていればすべて安心ではないことと、加入にあたっては商品説明資料をよく読んで、疑問がない状態で契約しなければなりません。

高額医療費の自己負担限度額

高額療養費の自己負担限度額を先に精算してしまう制度に平成19年度から変更されました。
精算金額自体は以前と変わりはありませんが、なんといっても安心できるのは、入院している本人がどんな手術・治療を受けても最高支払い額がほぼ決まっていることです。
自己負担限度額はその人の収入によって3ランクありますので、適用区分を確認しておけば用意する金額がほぼわかり安心して療養生活ができるかもしれません。
民間の医療保険に加入しようと思った月保険料を貯めておけば、下記の自己負担限度額は払えるのではないか、やみくもに不安だからと民間の医療保険に加入するのではなく、健康保険の保障内容を確認して選択することもとても大事な検討事項となります。

認定証の適用区分 自己負担限度額(外来+入院)
基礎控除後の総所得金額が 150,000 円+(総医療費−500,000 円)×1%
600万円を超える世帯の方 ※【83,400 円】
住民税非課税者 35,400 円
※【24,600 円】
一般(上記以外) 80,100 円+(総医療費−267,000 円)×1%
※【44,400 円】

※ 過去12ヵ月間で3回以上高額療養費の支給がある場合、4回目からは【 】内の定額となります。

書式及び参考資料

注意事項

利用者の皆様に提供する回答は、弁護士の法的助言にかえることはできません。あくまで、ご自身の判断の一助にしてください。